大學(xué)生實(shí)習(xí)協(xié)議
大學(xué)生實(shí)習(xí)協(xié)議篇1
甲方：__學(xué)院(以下簡稱甲方)
乙方(學(xué)生)：身份證號碼：(以下簡稱乙方)
為了確保實(shí)習(xí)的順利進(jìn)行，增強(qiáng)學(xué)生的安全意識，圓滿完成實(shí)習(xí)任務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)議如下：
一、甲方責(zé)任
1、甲方在參加實(shí)習(xí)前，對乙方進(jìn)行交通安全、生產(chǎn)安全等教育。
2、甲方在實(shí)習(xí)期間不定期派老師了解學(xué)生實(shí)習(xí)情況，與實(shí)習(xí)單位進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，進(jìn)一步對學(xué)生進(jìn)行安全教育。
二、乙方責(zé)任
1、乙方應(yīng)認(rèn)真履行實(shí)習(xí)期間的各項(xiàng)安全要求，嚴(yán)格遵守學(xué)校和用人單位的各種規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，一切在實(shí)習(xí)教師指導(dǎo)之下工作，嚴(yán)禁盲目擅動，嚴(yán)禁違規(guī)操作，確保安全。
2、乙方嚴(yán)禁在工作的時間內(nèi)外出游玩，要嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，確保自身安全，以防意外事故發(fā)生;嚴(yán)禁一切危險、違法活動;嚴(yán)禁進(jìn)網(wǎng)吧、歌廳等與學(xué)生身份不符的場所，謹(jǐn)慎交友，注意自身防范。
三、違約責(zé)任
1、乙方(學(xué)生)在實(shí)習(xí)期內(nèi)，由學(xué)校統(tǒng)一安排實(shí)習(xí)單位的學(xué)生，由于非自身原因造成的意外安全事故，甲方將盡力協(xié)助乙方共同向有關(guān)單位和人員追究責(zé)任，但甲方無需承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。乙方自主選擇實(shí)習(xí)單位的，如出現(xiàn)意外安全事故的由乙方自己負(fù)責(zé)處理。
2、如果乙方(學(xué)生)因違反本協(xié)議以及學(xué)校、用人單位的其它一切安全制度、安全條例、操作規(guī)程，由自身原因而引起的人身傷亡事故，由乙方自己承擔(dān)全部責(zé)任。
3、乙方(學(xué)生)實(shí)習(xí)期間，確需中途離開單位或終止工作，必須提出書面申請、征得學(xué)校主管部門的同意批準(zhǔn)，并跟實(shí)習(xí)單位辦理有關(guān)手續(xù)后方可離開。否則，由此引發(fā)的一切安全責(zé)任，由乙方承擔(dān)。
四、其它約定
1、學(xué)生實(shí)習(xí)期：20__年2月16日至20__年4月25日。
2、學(xué)生正式與用人單位簽訂勞務(wù)合同后，其當(dāng)事行為，均由學(xué)生負(fù)責(zé)。
3、以上未盡事宜，視情況雙方協(xié)商處理。
本協(xié)議一式兩份，學(xué)校和學(xué)生各留一份，雙方簽字后生效。
__學(xué)院(蓋章)
學(xué)生簽字：
年月日年月日
大學(xué)生實(shí)習(xí)協(xié)議篇2
甲方：____________________________________
乙方：____________________________________
根據(jù)中華人民共和國有關(guān)法律之規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商同意，自愿簽訂本協(xié)議，共同遵守本協(xié)議所列條款。
一、實(shí)習(xí)協(xié)議期限
第一條本協(xié)議生效日期20__年__月__日，本協(xié)議于________終止。實(shí)習(xí)期為20__年__月__日至20__年__月__日。
二、實(shí)習(xí)資料
第二條甲方就應(yīng)在乙方實(shí)習(xí)期間，為乙方指派一到兩名實(shí)習(xí)指導(dǎo)老師，負(fù)責(zé)指導(dǎo)乙方進(jìn)行實(shí)習(xí)。甲方指派________為乙方指導(dǎo)老師，指導(dǎo)乙方在實(shí)習(xí)期間的工作。
第三條乙方在實(shí)習(xí)期間，就應(yīng)聽從指導(dǎo)老師的安排，認(rèn)真完成指定的任務(wù)。乙方在實(shí)習(xí)期間，就應(yīng)虛心學(xué)習(xí)，發(fā)揚(yáng)艱苦奮斗、吃苦耐勞的精神，展現(xiàn)浙大學(xué)子風(fēng)貌。乙方同意根據(jù)雙方協(xié)商，在________崗位進(jìn)行實(shí)習(xí)。
三、實(shí)習(xí)期間的勞動保護(hù)和勞動條件
第四條甲方安排乙方進(jìn)行實(shí)習(xí)，每日工作時間不超過8小時，平均每周不超過40小時。甲方保證乙方周至少休息兩日，甲方由于工作需要，經(jīng)與和乙方協(xié)商后能夠延長乙方時間，一般每日不得超1小時。甲方為乙方在實(shí)習(xí)期間帶給必要的勞動條件和勞動工具，建立健全生產(chǎn)工藝流程，制定操作規(guī)程、工作規(guī)范和勞動安全衛(wèi)生制度及其標(biāo)準(zhǔn)。
第五條在乙方實(shí)習(xí)期間，甲方享有對乙方在安全、衛(wèi)生生產(chǎn)方面進(jìn)行管理、保護(hù)的權(quán)利、義務(wù)。
第六條甲方負(fù)責(zé)對乙方在正式實(shí)習(xí)前進(jìn)行政治思想、職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)、勞動安全衛(wèi)生及有關(guān)規(guī)章制度的教育和培訓(xùn)。
四、實(shí)習(xí)期間的勞動報酬
第七條乙方在實(shí)習(xí)期間，甲方是否支付乙方報酬，由甲乙雙方平等協(xié)商決定。
第八條如果甲乙雙方就支付實(shí)習(xí)期間報酬的達(dá)成一致意見的，甲方以每（小時/日/月）____元的標(biāo)準(zhǔn)支付乙方報酬，工資于（每月____日/每日）統(tǒng)一結(jié)算。
實(shí)習(xí)期間加班時段的報酬標(biāo)準(zhǔn)參照本條前款之規(guī)定執(zhí)行。
五、實(shí)習(xí)期間的保險福利待遇
第九條甲方在乙方實(shí)習(xí)期間購買人身意外傷害保險。甲方保證乙方在實(shí)習(xí)期間的安全與保險待遇。乙方在實(shí)習(xí)期間，享有同甲方臨時雇用員工在衛(wèi)生、安全等方面的同等的待遇及在發(fā)生損害時，同等的損害補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
同時，甲方為乙方帶給以下福利待遇：
六、實(shí)習(xí)期間的勞動紀(jì)律
第十條乙方在實(shí)習(xí)期間應(yīng)遵守甲方依法規(guī)定的規(guī)章制度。嚴(yán)格遵守勞動安全衛(wèi)生、生產(chǎn)工藝、操作規(guī)程和工作規(guī)范。愛護(hù)甲方的財產(chǎn)，遵守職業(yè)道德。用心參加甲方組織的培訓(xùn)，提高思想覺悟和職業(yè)技能。
第十一條乙方違反勞動紀(jì)律的，乙方的指導(dǎo)老師，可予與教育糾正。
七、協(xié)議的變更、解除
第十二條訂立本協(xié)議所依據(jù)的法律、行政法規(guī)、規(guī)章制度發(fā)生變化，本合同應(yīng)變更相關(guān)資料。
第十三條訂立本協(xié)議所依據(jù)的客觀狀況發(fā)生重大變化，致使本協(xié)議無法履行的，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，能夠變更本協(xié)議相關(guān)資料。
第十四條經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，本協(xié)議能夠解除。
八、本協(xié)議爭議處理
第十五條因履行本協(xié)議而發(fā)生的爭議，當(dāng)事人雙方應(yīng)本著平等、互助的精神進(jìn)行協(xié)商解決，在必要時_______大學(xué)就業(yè)指導(dǎo)服務(wù)中心能夠介入并帶給參考解決意見。
九、其他約定
第十六條本協(xié)議未盡事宜，或與國家有關(guān)規(guī)定相悖的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十七條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方（蓋章）________________乙方（蓋章）________________
20__年__月__日20__年__月__日
大學(xué)生實(shí)習(xí)協(xié)議篇3
為能更好地幫助大學(xué)生畢業(yè)后適應(yīng)社會，甲方為各校大學(xué)生提供實(shí)習(xí)（實(shí)踐）機(jī)會，在平等自愿的基礎(chǔ)上，現(xiàn)就甲乙雙方的責(zé)任和權(quán)益達(dá)成如下協(xié)議：
一、實(shí)習(xí)期限
實(shí)習(xí)時間自20__年__月__日——20__年__月__日
二、實(shí)習(xí)崗位
甲方根據(jù)甲方階段性工作情況，并結(jié)合乙方能力，安排乙方在本單位的具體工作
三、實(shí)習(xí)管理
1、甲方提供實(shí)習(xí)場地，包括生產(chǎn)、辦公的場地及相關(guān)條件。
2、實(shí)習(xí)期間甲方提供作業(yè)資料，不收取乙方實(shí)習(xí)費(fèi)用。
3、實(shí)習(xí)期間甲方指定專人負(fù)責(zé)乙方的日常管理，實(shí)習(xí)期滿后，應(yīng)對乙方體實(shí)習(xí)工作表現(xiàn)做出客觀鑒定。
4、雙方協(xié)商同意，如果實(shí)習(xí)期內(nèi)乙方不符合甲方的工作要求，甲方可提前1天向乙方提出解除本“協(xié)議”。
5、實(shí)習(xí)期間乙方應(yīng)遵守的規(guī)定：
（1）乙方應(yīng)遵守國家的法律法規(guī)；
（2）乙方應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度、勞動紀(jì)律及管理規(guī)定；
（3）乙方應(yīng)遵守甲方的操作規(guī)程，如有違反造成甲方財物損失，按甲方規(guī)定及相關(guān)法規(guī)處理。
對于不能遵守相關(guān)制度的學(xué)生，甲方有權(quán)提出解除《實(shí)習(xí)協(xié)議書》，但是應(yīng)提前告知乙方和說明原因，并及時通知乙方所在學(xué)校。
五、保密約定
在簽訂本協(xié)議時，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)同時簽訂《知識產(chǎn)權(quán)及保密協(xié)議》。
六、知識產(chǎn)權(quán)
學(xué)生在實(shí)習(xí)期間開發(fā)的項(xiàng)目成果所有權(quán)屬于企業(yè)。
七、協(xié)議終止與解除
1、協(xié)議期滿自然終止；
2、實(shí)習(xí)期間乙方如違反協(xié)議第三條第五款規(guī)定，甲方有權(quán)根據(jù)具體情況產(chǎn)權(quán)及保密協(xié)議》系本協(xié)議的補(bǔ)充協(xié)議，與本協(xié)議具有同等法律效力。 決定對乙方做出警告、通報或單方即時解除協(xié)議，終止乙方在甲方的實(shí)習(xí)；
3、實(shí)習(xí)期間乙方在說明原因并取得甲方同意的情況下，可以與甲方解除協(xié)議。
八、違約責(zé)任
任何一方違約，應(yīng)向另一方支付違約金人民幣 元；對于未能為企業(yè)保守商業(yè)機(jī)密的行為，企業(yè)根據(jù)《知識產(chǎn)權(quán)及保密協(xié)議》追究違反方的法律責(zé)任。
九、其它約定事項(xiàng)
1.本協(xié)議未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決。因本協(xié)議而引起的糾紛，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解不能解決的，甲乙任何一方均有權(quán)提起訴訟。甲乙雙方同意，選擇乙方住所地，符合級別管轄規(guī)定的人民法院作為本協(xié)議糾紛的第一審管轄法院。
2.本協(xié)議一式三份，經(jīng)甲乙雙方簽字或蓋章后生效。甲方、乙方和乙方所在學(xué)校各執(zhí)一份。
甲方（簽字）： 乙方（簽字）：
聯(lián)系電話； 聯(lián)系電話：
年 月 日 年 月 日
大學(xué)生實(shí)習(xí)協(xié)議篇4
甲方：______有限公司
乙方：姓名： 身份證號：
為促進(jìn)在校大學(xué)生職業(yè)規(guī)劃的發(fā)展;同時，為了明確甲乙雙方的責(zé)任和保障雙方的權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國有關(guān)法律之規(guī)定，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，甲乙雙方就在校大學(xué)生實(shí)習(xí)的有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成以下協(xié)議：
一、本協(xié)議有效期自 年 月 日至 年 8 月 31 日止。
二、甲方責(zé)任及義務(wù)
1、甲方負(fù)責(zé)把符合條件的學(xué)生安置到__企業(yè)集團(tuán)，____ ，____，____，____，__國際， _×_子，×_電子，擔(dān)任操作工一職。具體工作地點(diǎn)按照各個高校代理招聘的人數(shù)定。
2、甲方負(fù)責(zé)核實(shí)__企業(yè)集團(tuán)，____ ，____，____，____，__國際， _×_子，×_電子的經(jīng)營狀況、并如實(shí)向?qū)W校與學(xué)生介紹單位的相關(guān)信息：如招聘要求及崗位職責(zé)、福利待遇、公司環(huán)境等相關(guān)事宜。
3、甲方提供的就業(yè)信息及對學(xué)生的承諾必須真實(shí)并與安置的單位實(shí)際情況相符合。如乙方體檢復(fù)查不合格、自身不適應(yīng)或提供個人虛假資料或被用人單位辭退者、乙方自愿放棄而返回學(xué)校者，則其與甲方無關(guān)。
4、甲方負(fù)責(zé)對乙方入職之日起跟蹤服務(wù)直到協(xié)議期滿。
5、甲方保證乙方的待遇為60天/11小時制，工資待遇1800---2400元/月，包食宿。
6、甲方有義務(wù)對在職人員的監(jiān)管，并進(jìn)行必要的在職培訓(xùn)。
7、甲方相關(guān)事務(wù)人員應(yīng)督促乙方備足各種外出費(fèi)用，生活用品、零用錢等
為保證各位新入職員工在實(shí)習(xí)工作當(dāng)中的切身利益與安全問題，我單位鄭重承諾如下：
一、薪資以現(xiàn)金方式按時足額發(fā)放。
二、我單位承諾為派遣實(shí)習(xí)學(xué)生免費(fèi)提供吃飯，住宿。
三、我單位派遣職工隨同前往及返回。
四、我單位承諾不收取學(xué)生任何費(fèi)用。(車費(fèi)自理)__月份走的__月底之前報名者和__月份走的__月__號之前報名者返回的時候車費(fèi)減免30元人民幣。
五、我單位將統(tǒng)一組織、安排，包車前往目的地。
六、我單位保證合同期滿，可以自由選擇辭職
三、乙方的責(zé)任與義務(wù)
1、在甲方企業(yè)實(shí)習(xí)期間，必須服從甲方企業(yè)的管理，認(rèn)真執(zhí)行甲方企業(yè)各項(xiàng)規(guī)章制度;
2、對于危害自己的勞動條件和被要求從事違法、違規(guī)活動時，可對甲方企業(yè)提出疑義、批評、檢舉和控告;
3、若提前解除協(xié)議，應(yīng)提前兩日通知甲方，在辦理好工作交接手續(xù)后，方可解除本協(xié)議。
4、乙方負(fù)責(zé)提供的相關(guān)證件：包括身份證復(fù)印件2份、一寸照片4張等。
5、乙方工作未滿7個工作日將不予結(jié)算工資
一：個人承擔(dān)車費(fèi)，由公司統(tǒng)一收取單程車費(fèi)200元{此費(fèi)用只用于學(xué)生出行費(fèi)用}。
二、 服從公司對崗位進(jìn)行合理管理與調(diào)配。
三、 認(rèn)真遵守和履行公司的各項(xiàng)規(guī)章制度，如因本人原因(過失或故意違規(guī)操作)給公司造成經(jīng)濟(jì)損失或法律上的責(zé)任，本人愿承擔(dān)公司所受經(jīng)濟(jì)損失1-5倍的罰款，或承擔(dān)法律上的責(zé)任。
四、 工作期間，謹(jǐn)記不遲到、不早退、用心完成分內(nèi)工作(有特殊事情需請假的，須提前2-3天請假，并說明理由)。不無故曠工或擅離職守。(曠工一天扣兩天基本工資)
五、 不得故意和過失泄露公司的經(jīng)營、管理機(jī)密，及我職務(wù)范圍內(nèi)之業(yè)務(wù)機(jī)密。
六、 反操作規(guī)程而造成的職業(yè)傷害，本人決不向公司提出任何補(bǔ)償要求。
七、 在職期間，若發(fā)生與本人業(yè)務(wù)相關(guān)的經(jīng)濟(jì)問題，本人愿接受公司財務(wù)部及人事行政部的調(diào)查。
八、 若因某種原因離開公司，必須提前十日以書面形式通知人事行政部，且在離職前將本職工作完整地交接清楚，退交領(lǐng)用物品、結(jié)清借支款等。若未經(jīng)批準(zhǔn)而擅自離職，公司將保留要求按試用期工資三倍賠償?shù)臋?quán)力，并追究擔(dān)保人(招聘代理人)的連帶責(zé)任。
九、 若被公司證明或認(rèn)為不符合用人條件，公司有權(quán)發(fā)書面形式通知我辦理離職手續(xù)。
十、 如違背公司的管理規(guī)章制度及上述承諾，愿意接受公司辭退、罰款及追償?shù)奶幚怼?/p>
四、薪資結(jié)算、核算方式：
1、工資結(jié)算時間：實(shí)習(xí)人員在職期間的工資隨公司人員發(fā)放工資時間發(fā)放，人員實(shí)習(xí)期滿辦理離職手續(xù)，再將工資給予結(jié)算。
五、其他
1、本協(xié)議未盡事宜由甲乙雙方另行協(xié)商。因本協(xié)議而引起的糾紛，雙方友好協(xié)商解決，不能達(dá)成一致時可向甲方所在地勞動仲裁部門申請仲裁。
2、因經(jīng)濟(jì)環(huán)境、地震、較大火災(zāi)、地區(qū)性瘟疫、戰(zhàn)爭、政府合法行為等造成雙方不能履行本協(xié)議，雙方通過書面形式通知對方，本協(xié)議即告終止。
六、本協(xié)議由甲乙雙方簽字之日起生效。
其他附加條件：
甲方為乙方提供 年 月 日至 年 月 日止的后續(xù)服務(wù)管理工作，其主要包括：
1、乙方私自外出(打架斗毆、糾紛等)造成的一切損失與后果與甲方無關(guān)。
2、乙方必須遵守甲方企業(yè)的管理及其相關(guān)法律法規(guī)，否則造成的一切后果由乙方自身承擔(dān)。
甲方：______有限公司 鑒證單位：：
負(fù)責(zé)人： 乙方簽字：
大學(xué)生實(shí)習(xí)協(xié)議篇5
甲方：___________________公司
乙方：___________________
年齡：___________________
性別：___________________
學(xué)歷：___________________
學(xué)校：___________________
通信地址：___________________
身份證號碼：___________________
甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)之上，共同訂立本協(xié)議，并認(rèn)同以下條款內(nèi)容：
一、方接受乙方在公司進(jìn)行實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)的內(nèi)容如下：
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
二、乙方實(shí)習(xí)時間為_______年________月______日起至_______年_____月____日止，為期________。實(shí)習(xí)期滿前，甲乙雙方中任何一方擬再續(xù)簽此協(xié)議時，則需提前5天通知對方，否則到期協(xié)議自動終止。
三、甲方有責(zé)任向乙方提供必要的實(shí)習(xí)條件，包括所需辦公設(shè)備和基礎(chǔ)背景資料等，并視工作進(jìn)度及難度不同，協(xié)調(diào)人員相互配合。
乙方有責(zé)任依甲方要求完成實(shí)習(xí)期間的有關(guān)工作。
四、乙方所進(jìn)行工作的責(zé)任、權(quán)限、程序、方法等均以甲方規(guī)定為依據(jù)，不得自行變更和推卸責(zé)任。
五、乙方在工作期間應(yīng)盡職盡責(zé)，服從領(lǐng)導(dǎo)，與公司其他員工團(tuán)結(jié)合作，并遵守甲方有關(guān)公司規(guī)章制度。
如有違反，甲方有權(quán)中止協(xié)議并保留賠償因乙方造成損失的權(quán)力。
六、乙方的工作時間安排_______，實(shí)習(xí)期間工資按_______每月計算。
七、乙方作為本公司_________工作人員。
實(shí)習(xí)期間乙方的保險及其他福利費(fèi)用應(yīng)
同學(xué)校協(xié)商，甲方不承擔(dān)該項(xiàng)責(zé)任。
八、乙方在實(shí)習(xí)期間接觸到的有關(guān)甲方研究成果、財務(wù)、人事等方面的機(jī)密，如有
泄露，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)因此而產(chǎn)生的一切責(zé)任。
九、乙方在甲方實(shí)習(xí)期間所產(chǎn)生的一切工作成果均屬公司成果，甲方保留該部分成果的知識產(chǎn)權(quán)。
十、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，簽字后生效。
甲方：___________________
乙方：___________________
簽章：___________________
簽章：___________________
大學(xué)生實(shí)習(xí)協(xié)議篇6
根據(jù)簽約單位需要，經(jīng)學(xué)生本人及其家長申請，經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定，本學(xué)部研究，批準(zhǔn)__班__同學(xué)提前就業(yè)（頂崗實(shí)習(xí)）。為明確責(zé)任、避免糾紛，經(jīng)學(xué)生所在學(xué)部、學(xué)生本人及其家長共同協(xié)商，三方自愿達(dá)成如下協(xié)議：
第一條申請人保證所提交的《就業(yè)協(xié)議書》、《學(xué)生提前就業(yè)（頂崗實(shí)習(xí)）申請表》及簽約單位要求其提前就業(yè)（頂崗實(shí)習(xí)）證明等材料真實(shí)，并確保在上述單位頂崗實(shí)習(xí)。如有不實(shí)，本人愿意承擔(dān)一切后果。
第二條學(xué)生本人保證在就業(yè)（頂崗實(shí)習(xí)）期間，嚴(yán)格規(guī)范自己的行為，保證遵守簽約單位的規(guī)章制度，認(rèn)真實(shí)踐，安全生產(chǎn)。不從事與頂崗實(shí)習(xí)工作無關(guān)，有損學(xué)校形象的活動。
第三條申請人承諾對學(xué)生本人在就業(yè)（頂崗實(shí)習(xí)）期間的人身財產(chǎn)安全和一切言行舉止全權(quán)負(fù)責(zé)，并與學(xué)院無關(guān)。
第四條學(xué)生本人保證在頂崗實(shí)習(xí)期間的通訊渠道暢通，經(jīng)常與家長、指導(dǎo)教師及輔導(dǎo)員（班主任）保持聯(lián)系。不論何種原因，一旦中止頂崗實(shí)習(xí)，保證及時返校辦理相關(guān)手續(xù)，保證按時返校參加課程考試或畢業(yè)前補(bǔ)學(xué)分考試，否則后果自負(fù)。
第五條學(xué)院建議學(xué)生本人購買頂崗實(shí)習(xí)期間人身意外傷害保險。
第六條本協(xié)議有申請人（學(xué)生本人、學(xué)生家長）簽字同意及學(xué)生所在學(xué)部簽蓋后方可生效；協(xié)議書一式兩份，學(xué)生所在學(xué)部及學(xué)生本人各執(zhí)一份（家長本人不能來校簽字的，須附其同意以上條款的證明材料，并有家長簽字）。
申請人（學(xué)生）：（簽字）_年_月_日
申請人（家長）：（簽字）_年_月_日
學(xué)生所在學(xué)部：（簽蓋）_年_月_日